L’assurance maladie grave a-t-elle besoin d’être revue et expliquée

Juin 2019

Manulife et Great West Life Assurance Company. Voilà deux géants dans le secteur de l’assurance canadienne, noms que vous avez fort probablement déjà entendu. Ces assureurs ont grandement attiré l’attention des médias ces derniers temps, notamment à cause de leurs produits d’assurance maladie grave. En fait, un reportage de Radio-Canada publié le 13 janvier 2019 expose l’histoire de deux québécois, Josée Morin et Denis Capes, qui ont vu leurs réclamations d’indemnisation d’assurance se faire refuser, l’un par Great West, l’autre par Manulife.

L’aspect commun et inquiétant de ces deux situations est le contenu de leurs polices d’assurances respectives. Alors que Josée Morin a vu sa réclamation se faire refuser puisque son cancer a été jugé comme étant non-invasif, Denis Capes n’aurait pas souffert d’une crise cardiaque indemnisable son électrocardiogramme n’ayant pas eu de nouvelles variations. Un bon nombre d’entrepreneurs sont également concernés par cette assurance lorsque le futur de leur entreprise est mis en péril par la maladie grave de l’un ou l’autre des associés. Cette police étant souvent utilisé comme outil de financement ou de baume temporaire pour entreprendre une transition est parfois essentiel à la survie et pérennité de l’entreprise après le départ d’un associé grièvement malade.

Le problème commun et sous-jacent à ces refus se situe au niveau de la formulation contractuelle des clauses de la police d’assurance. Celles-ci comprennent souvent des caractéristiques très spécifiques que doit posséder une maladie afin d’être couverte par l’assurance. Bien évidemment, ces caractéristiques laissent un grand nombre de points sur lesquels l’assureur peut s’esquiver, puisqu’un refus serait justifié si la maladie en question tombe en plein dans les critères de la police d’assurance. Bien évidemment, on ne peut s’attendre à ce qu’un consommateur typique soit au courant des risques et probabilités d’un cancer invasif versus un cancer non-invasif, par exemple. Ceci résulte en la signature de contrats d’assurance trop souvent mal-compris et assurant des maladies présentant une série de critères spécifiques. Par conséquent, la frustration du consommateur est grande et sa connaissance des technicalités pourtant essentielles à la compréhension du contrat est quasi inexistante.

Ceci étant dit, il est normal que l’assureur adopte une telle position précise et pointue dans les termes de ses polices. Alors que l’article 2416 du Code civil du Québec requiert que l’assureur indique « expressément et en caractères apparents la nature de la garantie qui y est stipulée » [2], l’article suivant édicte que « si l’affection est déclarée dans la proposition, l’assureur ne peut, sauf en cas de fraude, exclure ou réduire la garantie en raison de cette affection, si ce n’est en vertu d’une clause la désignant nommément » [3].

Plusieurs questions se posent aussi au niveau contractuel. Tout d’abord, en signant une police qu’il ne comprend pas entièrement, est-ce une erreur du consommateur qui pourrait donner ouverture à la nullité du contrat? En d’autres termes, y a-t-il un décalage entre ce que l’assuré croit avoir contracté et ce qu’il a réellement contracté? Cette erreur pourrait-elle être rejetée dans un éventuel litige si l’assureur arrive à prouver qu’il était du devoir du preneur d’assurance de se renseigner sur l’étendue de la garantie de la police? Jusqu’à quel point la compagnie d’assurances, ses courtiers et représentants doivent-ils expliquer, assimiler et comprendre le contenu de la police? N’est-il pas surprenant et même alarmant lorsqu’on sait que M. Capes était lui-même courtier auprès de l’une de ces compagnies d’assurances et n’a pas su se faire indemniser lorsqu’en est venu le temps?

De plus, le contrat d’assurance constitue-t-il un contrat d’adhésion, c’est-à-dire que ses stipulations essentielles ont été imposées par l’assureur ou rédigées par elle et qu’elles ne pouvaient être librement discutées? On pourrait être porté à croire, par exemple, que le fait de pouvoir opter pour certaines options équivaut à la négociation de termes. Si le contrat d’assurance est en effet un contrat d’adhésion, l’article 1436 du Code civil du Québec prévoit que « dans un contrat […] d’adhésion, la clause […] incompréhensible pour une personne raisonnable est nulle si […] la partie qui y adhère en souffre préjudice, à moins que l’autre partie ne prouve que des explications adéquates sur la nature et l’étendue de la clause ont été données […] à l’adhérent ».

Quoi qu’il en soit, l’individu qui se magasine une police d’assurance maladie grave aurait intérêt à bien se renseigner par rapport à l’étendue de sa couverture en vertu de sa police d’assurance, et l’assureur, quant à lui, se doit de fournir des explications adéquates. Est-il venu le moment de demander au législateur de se pencher sur la question ou encore d’exiger davantage d’information ou de sensibilisation du public.

[1]  Hudon-Friceau, A. (2019). Assurance maladie grave: « Je me sens comme trompé, arnaqué ». Radio-Canada. Repéré à : https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1145832/assurance-maladie-exclusions-crise-cardiaque-temoignages-produit-financier-protection-insuffisante

[2] Code civil du Québec (L.Q. 1991, c. 64), art. 2416.

[3] Id., art. 2417.

[4] Id., art. 1436.

NB: Notez que cet article ne constitue en aucun cas un avis juridique. N’hésitez pas à nous consulter pour toute question spécifique à votre situation.